Como a responsabilidade da Boeing em um acidente mortal foi enterrada

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Depois que um Boeing 737 caiu perto de Amsterdã, há mais de uma década, os investigadores holandeses culparam os pilotos por não reagirem adequadamente quando um sistema automatizado funcionou mal e fez o avião despencar em um campo, matando nove pessoas.

No entanto, a culpa não era apenas da equipe. As decisões da Boeing, incluindo escolhas de projeto arriscadas e avaliações de segurança com falhas, também contribuíram para o acidente no voo da Turkish Airlines. Mas o Conselho de Segurança da Holanda excluiu ou minimizou as críticas ao fabricante em seu relatório final, após uma reação de uma equipe de americanos que incluía a Boeing e autoridades federais de segurança, mostram documentos e entrevistas.

O acidente, em fevereiro de 2009, envolveu um antecessor do 737 Max da Boeing, o avião que foi aterrado no ano passado depois que acidentes na Indonésia e na Etiópia mataram 346 pessoas e lançaram a empresa na pior crise de sua história.

Uma revisão do The New York Times das evidências do acidente de 2009, algumas das quais anteriormente confidenciais, revela paralelos marcantes com os recentes acidentes – e a resistência da equipe de americanos a uma exibição completa das descobertas que mais tarde se mostraram relevantes para o Max.

Nos acidentes de 2009 e Max, por exemplo, a falha de um único sensor causou falhas nos sistemas, com resultados catastróficos, e a Boeing não forneceu aos pilotos informações que poderiam ajudá-los a reagir ao mau funcionamento. O acidente anterior “representa um evento sentinela que nunca foi levado a sério”, disse Sidney Dekker, especialista em segurança da aviação que foi contratado pelo Conselho de Segurança da Holanda para analisar o acidente.

O estudo de Dekker acusou a Boeing de tentar desviar a atenção de suas próprias “deficiências de design” e outros erros com declarações “pouco confiáveis” que advertiam os pilotos a serem mais vigilantes, de acordo com uma cópia revisada pelo The Times.

O estudo nunca foi tornado público. O conselho holandês desistiu dos planos de publicá-lo, segundo Dekker e outra pessoa com conhecimento de como lidar com isso. Uma porta-voz do conselho holandês disse que não era comum publicar estudos de especialistas e a decisão do Dr. Dekker foi tomada exclusivamente pelo conselho.

Ao mesmo tempo, o conselho holandês excluiu ou alterou as descobertas em seu próprio relatório de acidente sobre problemas com o avião quando a mesma equipe americana pesou. O conselho também inseriu declarações, algumas quase textuais e sem atribuição, escritas pelos americanos, que disseram que certos erros do piloto não foram “enfatizados adequadamente”.

As críticas discretas da Boeing após o acidente de 2009 se enquadram em um padrão mais amplo, trazido à luz desde as tragédias de Max, da empresa que se beneficia de uma abordagem de toque leve por autoridades de segurança.

As referências às descobertas do Dr. Dekker no relatório final foram breves, não claramente escritas e nem suficientemente destacadas, de acordo com vários especialistas em segurança da aviação com experiência em investigações de acidentes que leram os dois documentos.

Um deles, David Woods, professor da Universidade Estadual de Ohio e consultor técnico da Administração Federal de Aviação, disse que o acidente da Turkish Airlines “deveria ter acordado todo mundo”.

Alguns dos paralelos entre esse acidente e os mais recentes são particularmente dignos de nota. As decisões de projeto da Boeing no Max e no avião envolvido no acidente de 2009 – o 737 NG, ou Next Generation – permitiram que um poderoso comando do computador fosse acionado por um único sensor com defeito, mesmo que cada avião estivesse equipado com dois sensores, como a Bloomberg relatou no ano passado. Nos dois acidentes Max, um sensor medindo o ângulo do avião em relação ao vento levou um computador de controle de voo a empurrar o nariz para baixo após a decolagem; no voo da Turkish Airlines, um sensor de altitude fez com que um computador diferente diminuísse a velocidade do avião antes do pouso.

A Boeing havia determinado antes de 2009 que, se o sensor funcionasse mal, a tripulação reconheceria rapidamente o problema e impediria a parada do avião – quase a mesma suposição sobre o comportamento do piloto feito com o Max.

E, como nos acidentes mais recentes, a Boeing não incluiu informações no manual de operações do NG que poderiam ter ajudado os pilotos a responder quando o sensor falhou.

Mesmo uma correção agora proposta para o Max tem semelhanças com o passado: após o acidente perto de Amsterdã, o F.A.A. exigiu que as companhias aéreas instalassem uma atualização de software para o NG que comparasse dados dos dois sensores do avião, em vez de confiar em apenas um. A mudança de software que a Boeing desenvolveu para o Max também compara dados de dois sensores.

Criticamente, no caso do NG, a Boeing já havia desenvolvido a correção do software bem antes do acidente da Turkish Airlines, incluindo-a em novos aviões a partir de 2006 e oferecendo-a como uma atualização opcional em centenas de outras aeronaves. Mas para alguns jatos mais antigos, incluindo o que caiu perto de Amsterdã, a atualização não funcionou e a Boeing não desenvolveu uma versão compatível até depois do acidente.

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Os investigadores holandeses consideraram “notável” que a Boeing deixasse as companhias aéreas sem a opção de obter a salvaguarda para alguns aviões mais antigos. Mas, ao revisar o rascunho do relatório de acidente, os americanos se opuseram à declaração, de acordo com o apêndice da versão final, escrevendo que uma modificação do software era desnecessária porque “nenhum risco inaceitável havia sido identificado”. GE Aviation, que comprou a empresa que fez os computadores dos jatos mais antigos também sugeriram excluir ou alterar a frase.

O conselho holandês retirou a declaração, mas criticou a Boeing por não fazer mais para alertar os pilotos sobre o problema do sensor.

Dr. Woods, que era o doutorado do Dr. Dekker. conselheiro, disse que a decisão de excluir ou subestimar as principais descobertas do estudo permitiu à Boeing e seus reguladores americanos realizar “as menores mudanças possíveis”.

O problema com o sensor único, disse ele, deveria ter dissuadido a Boeing de usar um design semelhante no Max. Em vez disso, “o problema foi enterrado”.

A Boeing se recusou a responder perguntas detalhadas do The Times. Em comunicado, a empresa apontou diferenças entre o acidente de 2009 e o acidente de Max. “Esses acidentes envolveram entradas do sistema fundamentalmente diferentes e fases do voo”, afirmou a empresa.

Questionada sobre seu envolvimento com o relatório holandês de acidentes, a Boeing disse que “é típico e crítico para investigações bem-sucedidas que a Boeing e outros fabricantes trabalhem em colaboração com as autoridades investigadoras”.

Joe Sedor, o N.T.S.B. A autoridade que liderou a equipe americana que trabalhava na investigação da Turkish Airlines disse que não era incomum que os órgãos de investigação fizessem alterações em um relatório após receber feedback, ou que autoridades de segurança americanas enviassem seus comentários em conjunto com a Boeing.

Agora, Sedor está supervisionando o trabalho da NTSB sobre os acidentes de Max. Ele reconheceu que a confiança em um único sensor era um fator contribuinte em ambos os casos, mas alertou contra o foco nele.

“Cada um desses acidentes foram eventos complexos e dinâmicos, com muitos fatores contribuintes”, disse ele. “Reduzi-los simplesmente ao número de entradas ignora os muitos, muitos outros problemas que os diferenciam.”

A F.A.A., em um comunicado, também enfatizou o “conjunto único de circunstâncias” em torno de cada acidente. “Estabelecer amplas conexões entre acidentes envolvendo diferentes tipos de emergências simplifica demais o que é, por definição, uma ciência complexa”, afirmou.

A agência, também parte da equipe americana na investigação holandesa, se recusou a dizer se as lições do acidente da Turkish Airlines levaram em conta sua decisão de certificar o Max – que foi aprovado para voar em 2017 e se tornou o avião de venda mais rápida da Boeing. história.

Mas um F.A.A. sênior A autoridade, que não estava autorizada a falar publicamente, elogiou o estudo de Dekker e disse que identificou questões importantes que não receberam atenção pública suficiente. O funcionário apontou as semelhanças – como a dependência de um único sensor – entre o acidente da Turkish Airlines e os acidentes do Max.

Uma porta-voz do conselho holandês, Sara Vernooij, disse que é prática comum alterar projetos de relatórios em resposta a comentários externos, mas ela se recusou a abordar as mudanças específicas. Outras empresas e órgãos governamentais envolvidos na investigação, como a empresa francesa que fabricou os sensores e o conselho de segurança da aviação daquele país, também enviaram comentários, mas a submissão americana foi a mais extensa.

Vernooij disse que a agência holandesa considerava o estudo de Dekker confidencial. “As partes consideradas relevantes pelo conselho foram usadas durante a elaboração do relatório final”, disse ela.

Na manhã de 25 de fevereiro de 2009, o voo 1951 da Turkish Airlines se aproximou de Amsterdã, transportando 128 passageiros de Istambul. O primeiro oficial guiou o avião em direção à pista 18R, indicando mudanças em sua velocidade e direção. Ele era novo no jato da Boeing, então a tripulação incluiu um terceiro piloto, além do capitão, que era um ex-oficial da Força Aérea da Turquia com cerca de 13 anos de experiência pilotando a aeronave.

Por causa das instruções do controle de tráfego aéreo, a equipe teve que executar uma manobra que poderia ser desafiadora: desacelerar enquanto descia mais rapidamente do que o normal. Eles contrataram um computador que controlava o impulso do motor, conhecido como acelerador automático, para ajudar a regular a queda na velocidade.

Quando o avião caiu a 1.000 pés, os pilotos ainda não haviam completado sua lista de verificação de pouso. A estrita adesão ao procedimento da companhia aérea significaria dar voltas para outra tentativa, mas as violações eram comuns na pista movimentada, determinaram os investigadores mais tarde.

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Cerca de um minuto depois, com o avião a cerca de 450 pés, os manípulos de controle dos pilotos começaram a tremer, alertando sobre uma iminente paralisação. O jato havia diminuído muito. Imediatamente, um dos pilotos empurrou a alavanca de impulso para frente para ganhar velocidade, mas quando ele soltou, o computador ordenou que ela ficasse ociosa.

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O capitão interveio, desativando o acelerador automático e ajustando as alavancas de pressão ao máximo. Nove segundos se passaram desde o aviso de estol. Até então, era tarde demais. O jato caiu em um campo a menos de 1,6 km do aeroporto.

Os três pilotos, outro membro da tripulação e cinco passageiros foram mortos.

Investigadores holandeses determinaram que a causa do mau funcionamento era um sensor no exterior do avião que mede a altitude. O sensor indicou erroneamente que o avião estava a poucos instantes do pouso, levando o computador a parar os motores.

Por 70 segundos, o acelerador automático havia feito o que a tripulação pretendia: reduzir constantemente a velocidade do avião. Mas os pilotos não perceberam que o computador não mantinha a velocidade alvo quando foi atingida; em vez disso, continuou a desacelerar o avião. Os pilotos perceberam o que havia acontecido apenas quando o controle começou a vibrar.

Perder a pista de velocidade é considerado um erro grave. Os pilotos, que os investigadores acreditam estar preocupados com a lista de verificação de pouso, também perderam vários avisos de que o acelerador automático estava agindo. As conclusões do conselho holandês se concentraram na decisão de não abortar o pouso, no fracasso em reconhecer a perigosa queda de velocidade e na resposta incorreta ao manche do controle, possivelmente por causa de treinamento inadequado.

A pedido da equipe americana liderada pelo NTSB, os holandeses acrescentaram comentários que enfatizavam ainda mais a culpabilidade dos pilotos. O relatório final, por exemplo, incluiu uma nova declaração que repreendeu o capitão, dizendo que ele poderia ter usado a situação para ensinar ao primeiro oficial uma “lição” sobre o protocolo a seguir.

Em seus comentários, refletidos em grande parte em um apêndice, os americanos abordaram críticas à Boeing no rascunho do relatório. Uma descrição dos procedimentos da empresa para monitorar e corrigir possíveis problemas de segurança era “tecnicamente incorreta, incompleta e excessivamente” simplista, eles escreveram. Em resposta, o conselho inseriu uma descrição do programa de segurança da Boeing escrito pelos americanos e uma declaração de que a abordagem da Boeing era mais rigorosa que a da FA. requisitos.

O esboço também se referia a estudos que consideravam comum a automação complexa confundir os pilotos e sugerir melhorias no projeto e no treinamento. Os estudos, segundo o esboço, incluíam pesquisas da “Boeing propriamente dita”.

Os americanos se opuseram, dizendo que as declarações “deturpam e simplificam demais os resultados da pesquisa”. Em seu relatório final, o conselho excluiu a referência da Boeing.

Quando o conselho holandês anunciou suas conclusões durante uma entrevista coletiva, seu presidente disse: “Os pilotos poderiam ter evitado isso”.

O Conselho de Segurança da Holanda também encomendou a análise do Dr. Dekker sobre o acidente, que aplicou uma disciplina de engenharia conhecida como fatores humanos. Como os aviões passaram a contar com sistemas computacionais complexos, pesquisadores e pesquisadores identificaram práticas de projeto e treinamento que podem tornar menos provável o erro do piloto.

Dekker, então professor na Suécia que havia investigado outros acidentes graves e havia trabalhado meio período no 737, reconheceu erros fatais dos pilotos da Turkish Airlines em seu estudo de 129 páginas.

Mas ele também descobriu que a Boeing tinha uma responsabilidade significativa.

Embora seu estudo nunca tenha sido divulgado publicamente, cópias circularam entre alguns pesquisadores e pilotos. E seu papel na investigação foi citado em um apêndice ao relatório da diretoria. Ele agora é professor na Austrália e na Holanda.

No estudo, o Dr. Dekker criticou a Boeing por projetar o acelerador automático para confiar em apenas um dos dois sensores que medem a altitude. Essa decisão, ele escreveu, deixou “um caminho de falha única”, aumentando o risco de que um único erro pudesse levar à catástrofe.

Cinco anos antes do acidente da Turkish Airlines, a Boeing estava ciente de que um mau funcionamento do sensor poderia ocultar os motores de maneira inadequada, mas a empresa decidiu que não era um problema de segurança, escreveram os investigadores holandeses. Após receber relatórios sobre falhas de ignição por aceleração automática que não levaram a acidentes, um comitê de revisão da Boeing determinou que, se ocorresse um mau funcionamento, os pilotos o reconheceriam e interviriam.

Enquanto isso, a Boeing desenvolveu uma atualização de software que permitia ao acelerador automático comparar as leituras dos dois sensores de altitude. Se eles diferissem em mais de 6 metros, o acelerador automático não seria capaz de dar marcha lenta aos motores.

A salvaguarda estava disponível em 2006, mas a mudança não funcionaria em alguns modelos do 737 NG, como o avião da Turkish Airlines, que usavam um computador com acelerador automático fabricado por outra empresa. Após o acidente de 2009, a Boeing desenvolveu uma versão da atualização compatível com esses computadores e o F.A.A. companhias aéreas necessárias para instalá-lo.

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O estudo de Dekker descobriu que outra decisão da Boeing – de deixar informações importantes fora do manual de operações – também prejudicou os pilotos da Turkish Airlines.

O 737 NG possui dois conjuntos paralelos de computadores e sensores, um no lado esquerdo do avião e outro no direito. Na maioria das vezes, apenas um conjunto está no controle.

No voo da Turkish Airlines, o sistema à direita estava sob controle. Os pilotos reconheceram as leituras imprecisas da altitude e notaram que estavam vindo do sensor à esquerda. Isso os levaria a concluir que os dados ruins provenientes da esquerda não importavam porque o acelerador automático estava obtendo os dados corretos da direita, descobriu o Dr. Dekker.

O que os pilotos não podiam saber era que o computador que controlava a pressão do motor sempre contava com o sensor esquerdo, mesmo quando os controles à direita estavam pilotando o avião. Dekker soube que essas informações críticas não foram encontradas em nenhum lugar do manual dos pilotos da Boeing.

Erik van der Lely, piloto do 737 NG e instrutor de uma companhia aérea européia que estudou com o Dr. Dekker, disse ao The Times que não sabia sobre essa peculiaridade de design até ler uma cópia do estudo. “Tenho certeza de que nenhum ou quase nenhum dos 737 pilotos sabia disso”, disse ele.

Quando o rascunho do relatório criticou a Boeing por não fornecer aos pilotos informações que poderiam ter ajudado a evitar o acidente, os americanos discordaram, citando instruções gerais do manual de treinamento e escrevendo: “A Boeing forneceu orientações adequadas para as tripulações”. O avião era “facilmente recuperável ”Se os pilotos tivessem seguido os procedimentos adequados, eles disseram.

Em seu relatório final, o conselho manteve sua conclusão geral, mas suavizou um pouco o idioma.

Mais tarde, a Boeing fez uma avaliação semelhante no 737 Max. A empresa não informou os pilotos de um novo sistema automatizado que contribuiu para os dois acidentes mortais, dificultando sua capacidade de neutralizar seus comandos errôneos, determinaram os investigadores.

No geral, o relatório final do Dutch Safety Board mencionou algumas das conclusões do Dr. Dekker, mas os especialistas em segurança da aviação que leram seu estudo disseram que os problemas sistêmicos que ele levantou receberam pouca ênfase.

Por exemplo, embora o relatório tenha observado a peculiaridade do design não incluída no manual, ela o fez apenas brevemente em meio a outra documentação técnica, e o significado dela não era claro. O Dr. Dekker estimou que o conselho incluiu o equivalente a cerca de uma página de informações de seu estudo em seu relatório, que eram 90 páginas além dos apêndices.

Hoje, diante de protestos públicos sobre os acidentes de Max e as demandas por reformas, a Boeing e a F.A. A. concordamos que mais atenção deve ser dada à disciplina de engenharia que o Dr. Dekker aplicou em seu estudo.

Tanto o N.T.S.B. e um painel de especialistas internacionais descobriram que a Boeing e a F.A.A. não incorporou suficientemente as lições dessa pesquisa de fatores humanos ao desenvolver e certificar o CPC

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