Anúncios de greves e ataques: os caminhos difíceis para o atendimento universal à saúde

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É um refrão comum de Bernie Sanders na campanha: Os Estados Unidos são o único país desenvolvido que não oferece cobertura de saúde a todos os residentes.

“O Canadá pode fornecer assistência médica universal a todo o seu povo pela metade do custo”, disse ele em um recente debate democrata. “O Reino Unido pode fazer isso. A França pode fazer isso. A Alemanha pode fazer isso. Toda a Europa pode fazer isso. ”

Sanders está certo: todos esses países oferecem cobertura universal. Mas o que ele não fala é sobre a batalha torturante que eles passaram para chegar lá.

O Canadá levou mais de uma década para passar de uma colcha de retalhos de planos de seguro para um sistema de pagador único. A certa altura, os médicos ficaram tão irritados que entraram em greve por 23 dias. Médicos dos Estados Unidos e da Grã-Bretanha voaram para ajudar a manter o sistema de saúde em funcionamento.


Hoje, a maioria dos britânicos reverencia seu Serviço Nacional de Saúde: um parlamentar chamou a coisa mais próxima que os ingleses têm da religião, e a cerimônia de abertura das Olimpíadas de 2012 o homenageou com uma rotina de quatro minutos de música e dança.

Mas quando começou em meados da década de 1940, 89% dos médicos eram contra. Eles levantaram 1,6 milhão de libras (ou 58 milhões de libras hoje, o equivalente a 76 milhões de dólares) para um “fundo de combate” para protestar contra o plano. Alguns pacientes também mostraram interesse em contribuir.

Olhe ao redor do mundo e você começará a ver um tema comum: criar uma cobertura universal é difícil. Os países com os sistemas que Sanders admira passaram por anos de legislação fracassada, protestos médicos e futuro incerto.

“Nenhum país fez isso sem um enorme conflito político”, disse Jacob Hacker, professor de ciência política em Yale que estuda a formação de sistemas internacionais de saúde. “Mas uma vez que eles criaram bases sólidas e básicas, não havia como voltar atrás”.

A maioria dos países, como os Estados Unidos, constrói seus sistemas de saúde de forma incremental. Eles começam com programas menores que cobrem um determinado grupo de pessoas (como os pobres) ou um certo tipo de assistência médica (como visitas a hospitais).

Em outros países, foi o salto que os Estados Unidos ainda não deram – de um sistema que cobre algumas pessoas a outro que cobre todo mundo – que, em muitos casos, foi a parte mais difícil. No exterior, os argumentos contra a cobertura universal foram semelhantes aos que ouvimos hoje: que é muito caro ou dá ao governo controle excessivo sobre a prática da medicina.

“A cobertura universal pode ser considerada uma meta louvável”, disse um grupo comercial canadense em 1967, antes de argumentar que “ainda não está ao alcance econômico de nossa província ou país”.

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Um médico britânico disse ao The New York Times, em 1948, que, na luta contra o Serviço Nacional de Saúde, ele e seus colegas estavam “envolvidos em uma luta de vida ou morte por nossa liberdade e independência”.

Hacker disse: “As pessoas olham para os níveis atuais de suporte que outros sistemas têm e extrapolam para trás, pensando que a cobertura universal sempre foi popular. Mas não é esse o caso. Onde quer que isso acontecesse, era uma luta muito feroz. ”

O Canadá levou 11 anos para levar cuidados de saúde a todos



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Tommy Douglas, amplamente creditado por estabelecer cuidados de saúde com um único pagador no Canadá, faz campanha em frente a uma multidão de cerca de 12.000.Getty Images

Em 1944, Saskatchewan elegeu um primeiro-ministro chamado Tommy Douglas, o primeiro socialista democrata a ocupar esse cargo na América do Norte. Ele começou a trabalhar na construção do sistema de saúde da província, começando com benefícios hospitalares em 1947.

Douglas conduziu sua campanha de reeleição em 1959 em uma agenda de assistência médica, prometendo “um alto padrão de assistência médica a todos os cidadãos de Saskatchewan”. Ele também ofereceu uma previsão: se sua província avançasse e criasse serviços de saúde com um único pagador, “antes de 1970, quase todas as outras províncias do Canadá seguiriam o exemplo de Saskatchewan”.

Ele venceu a reeleição em 1960 e aprovou legislação para criar o sistema de pagamento único que havia prometido aos eleitores. Não obteve a recepção positiva que ele poderia esperar: os médicos entraram em greve por mais de três semanas, quando começou em julho de 1962. Eles publicaram anúncios em jornais alertando que “a medicina estatal obrigatória seria um erro trágico para esta província e prejudicaria a alta qualidade dos cuidados médicos de que você agora desfruta. ”

“Todas as questões que você ouve no debate democrata foram ditas no Canadá nas décadas de 50 e 60”, disse David Wright, professor de história da Universidade McGill em Montreal, com um próximo livro sobre a história do sistema de saúde do Canadá. . “Você tinha uma indústria preocupada em se tornar redundante e os indivíduos que tinham seguros se preocupavam com seus médicos”.

Eventualmente, os médicos começaram a perder apoio, pois os residentes de Saskacthewan ficaram frustrados com a falta de acesso a cuidados médicos. Um mediador independente de Londres intermediou um acordo. O compromisso, conhecido como Acordo de Saskatoon para onde foi firmado, garantiu aos médicos que eles não se tornariam funcionários do estado, mas permaneceriam contratados de maneira independente no plano de seguro público.

Apesar dos obstáculos iniciais, a previsão de Douglas acabou sendo comprovada. O sistema de Saskatchewan se tornou bastante popular e outras províncias começaram a se estabelecer. Mais tarde, o governo federal começou a fornecer financiamento para esses sistemas e, em 1971, todo o país passou para a assistência médica de um único pagador.


Médicos britânicos levantaram milhões para protestar contra o Serviço Nacional de Saúde



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Um dentista que trabalha em um centro de saúde que fazia parte do recém-criado Serviço Nacional de Saúde.Popperfoto / Getty Images

Em 1942, um tomo denso do governo conhecido como Relatório Beveridge recomendou que a Grã-Bretanha expandisse amplamente seu estado de bem-estar. O documento político de 300 páginas do economista William Beveridge se tornou um sucesso surpresa, vendendo mais de meio milhão de cópias.

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Mesmo assim, o país não foi totalmente vendido com a idéia de revisar seu sistema de saúde. Uma pesquisa de 1944 recentemente desenterrada pelo historiador Nick Hayes descobriu que apenas 44% eram favoráveis ​​a um sistema nacional de saúde. Um terço inteiro queria deixar as coisas como estavam, uma mistura de programas públicos e privados. Os médicos deixaram suas opiniões bastante claras em uma pesquisa realizada pela British Medical Association: 89% se opuseram ao novo sistema.

Enfrentando ambivalência do público e firme oposição de médicos, o Serviço Nacional de Saúde não avançou até que o Partido Trabalhista conquistou o controle do Parlamento com uma vitória esmagadora em 1945. A partir daí, as coisas mudaram rapidamente. Como Hacker escreve em sua história do sistema, ele passou “de uma proposta do Gabinete em dezembro de 1945 para um Livro Branco em março e para uma lei em novembro”.

Os médicos consideraram entrar em greve, mas finalmente decidiram contra o acordo, depois que o governo ofereceu concessões financeiras. Os médicos teriam permissão para ganhar dinheiro adicional vendo pacientes em consultório particular fora do Serviço Nacional de Saúde (isso ainda é feito na Grã-Bretanha, mas é proibido no Canadá).

Dois anos após o início do Serviço Nacional de Saúde, o ministro da Saúde, Aneurin Bevan, observou que ele havia “enchido a boca com ouro” para mediar seu acordo com médicos britânicos.


A Austrália criou cobertura universal. Então revogou. Então o criou novamente.



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Trabalhadores australianos protestaram fora do Parlamento em 1975. A Austrália adotou um sistema de pagador único, o revogou e depois o adotou anos depois.Kenneth Stevens / Fairfax Media, via Getty Images

Quando a Austrália começou a trabalhar em direção à cobertura universal na década de 1960, o cenário era semelhante ao dos Estados Unidos: 80% dos residentes tinham algum tipo de cobertura subsidiada pelo governo ou privada para visitas a hospitais.

O Partido Trabalhista do país argumentou que isso não era bom o suficiente e venceu as eleições nacionais do país de 1972 em uma plataforma de assistência médica.

As coisas não prosseguiram sem problemas a partir daí.

“A jornada foi bastante tortuosa”, disse Anne-Marie Boxall, professora associada da Universidade de Sydney, que escreveu um livro sobre o sistema de saúde da Austrália. “Nenhum outro país desenvolvido conseguiu introduzir cuidados de saúde universais e se livrar dele”.

A legislação para criar assistência médica universal fracassou em 1973. Fracassou novamente em 1974 antes de passar por uma margem de apenas três votos. O novo sistema deixaria intactos os mercados de seguros privados, mas criaria um programa público paralelo para cobrir todos os australianos.

“Foi uma batalha legislativa épica para colocar em funcionamento os cuidados de saúde universais”, disse Boxall. “Não foi nada menos do que uma extrema perversão.” Ela disse que o líder da época, o primeiro ministro Gough Whitlam, tinha um lema: “colidir ou colidir”.

O Partido Trabalhista conseguiu criar um sistema de cobertura universal chamado Medibank, mas o apoio dos eleitores à idéia havia caído durante a conturbada batalha legislativa. Uma pesquisa mostrou que, em 1975, apenas 38% dos australianos apoiavam a idéia de cobertura obrigatória para todos. Os eleitores deixaram esse argumento especialmente claro nas próximas eleições, quando expulsaram o Partido Trabalhista do poder. Um governo de coalizão mais conservador assumiu o controle e, em poucos anos, reverteu o plano Medibank.

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Isso dá à Austrália a distinção talvez invejável de ser o único país desenvolvido a revogar a cobertura universal.

Mas a batalha não acabou. Quando o Partido Trabalhista voltou ao poder em 1983, o partido voltou imediatamente aos cuidados de saúde. Ele mudou o nome de seu plano de cobertura de saúde para Medicare e o passou novamente em 1984. Este, até agora, sobreviveu.


Isso poderia acontecer aqui?



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Manifestantes carregavam cartazes apoiando o Medicare for All Act de 2019 em uma entrevista coletiva sobre o projeto de lei do lado de fora da Câmara dos Deputados em Washington.T.J. Kirkpatrick para o New York Times

Austrália, Canadá e Grã-Bretanha superaram a enorme oposição para construir sistemas de saúde que seus cidadãos agora apóiam. Em cada caso, os políticos permaneceram firmes e, finalmente, o clamor diminuiu.

Algo semelhante poderia acontecer nos Estados Unidos?

Quem estuda a história de outros sistemas de saúde afirma que isso é certamente possível – mas provavelmente será mais difícil.

Os Estados Unidos são diferentes, pois sua indústria médica é maior e mais poderosa. Os gastos com saúde são responsáveis ​​por um sexto da economia americana, e nenhum setor gasta mais com lobby no Congresso.

Outro obstáculo vem da estrutura do governo dos EUA, na qual os partidos políticos em duelo freqüentemente exercem controle parcial sobre diferentes ramos do governo.

“O sistema político americano torna isso mais difícil”, disse Hacker, professor de Yale. “O tipo de abordagem determinada e sem prisioneiros que aconteceu em algumas províncias como Saskatchewan não funciona tão bem aqui.”

Dito isso, não há nada tão estruturalmente diferente nos Estados Unidos que leve os historiadores a pensarem na cobertura universal como impossível.

“É claro que os Estados Unidos poderiam fazer isso”, disse Wright, professor de história da McGill. “Não há nenhuma razão, exceto a vontade política, de que isso não poderia acontecer”.

Boxall, que estuda o sistema na Austrália, observa que 80% das pessoas tinham seguro de saúde privado quando o governo trabalhista começou a buscar uma cobertura pública universal. Isso sugere a ela que a mudança ainda pode acontecer, mesmo em face de um setor de seguros entrincheirado.

“O mercado privado não alcançou cobertura universal aqui e ficou claro que o governo era a única maneira de aumentar de 80% para 100%”, disse ela.

Ainda assim, o amplo seguro privado significou que os líderes do partido tinham que se comprometer: Até hoje, a Austrália tem um sistema de seguro privado de saúde que funciona paralelamente à sua cobertura universal. A inscrição nos planos privados geralmente aumenta quando os partidos conservadores estão no poder e diminui quando os liberais entram no governo.

“As pessoas estavam pagando sua cobertura privada há 25 anos e estavam nervosas com o que significaria um esquema governamental”, disse Boxall. “Depois de travar a batalha política que faltava para obter cobertura universal, eles simplesmente não tinham mais capital político para fazer algo sensato com os acordos de seguro privado que estavam ao seu lado”.

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